Πολλαπλές αποτυχίες εξωσωματικής Στρατηγική Αντιμετώπισης

Γράφει ο
Ευάγγελος Μακράκης
Μαιευτήρας-Γυναικολόγος
Ειδικός στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή
Μονάδα ΥΓΕΙΑ IVF ΕΜΒΡΥΟΓΕΝΕΣΙΣ

Οι πολλαπλές αποτυχίες εξωσωματικής, αποτελούν μια εξαιρετικά δυσάρεστη κατάσταση που εύλογα απογοητεύει το ζευγάρι που προσπαθεί και δεν τα καταφέρνει, ενώ παράλληλα προβληματίζει τους ιατρούς και τους εμβρυολόγους της Μονάδας.

Για το πότε ένα ζευγάρι θα μπει στην ‘κατηγορία’ των πολλαπλών αποτυχιών δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία. Κάποιοι απλά θεωρούν ως πολλαπλές αποτυχίες την αδυναμία επίτευξης κύησης έπειτα από τρεις κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης κατά τους οποίους μεταφέρθηκαν έμβρυα ‘καλής ποιότητας’, ενώ κάποιοι άλλοι την μη επίτευξη κύησης έπειτα από την αθροιστική μεταφορά οκτώ ή περισσοτέρων εμβρύων 3^ης ημέρας ή πέντε ή περισσοτέρων βλαστοκύστεων.

Σταχυολογώντας τις σημαντικότερες προτάσεις για την αντιμετώπιση των ζευγαριών αυτών, καταλήγουμε στα εξής βήματα:

• Τα ζευγάρια με πολλαπλές αποτυχίες θα πρέπει αντιμετωπίζονται εξατομικευμένα, με ιδιαίτερη προσοχή και φροντίδα, ώστε να αναλυθούν όλες οι λεπτομέρειες σχετικά με το τι ακριβώς έχει γίνει μέχρι τώρα, τι πιθανώς λείπει, και το τι θα μπορούσε να γίνει. Στα ζευγάρια αυτά θα πρέπει να αφιερώνεται χρόνος. Το σημαντικότερο βήμα για την αντιμετώπιση των πολλαπλών αποτυχιών είναι να χαράξουμε μια σωστή στρατηγική για το μέλλον.
• ‘Όπως αναφέραμε πιο πάνω, ο σωστός ορισμός των πολλαπλών αποτυχιών, προϋποθέτει την μεταφορά καλής ποιότητας εμβρύων (γιατί αλλιώς, μεταφέροντας μέτρια ή πτωχής ποιότητας έμβρυα, η πιθανότητα αποτυχίας είναι προφανώς μεγαλύτερη). Έτσι, η επιλογή των εμβρύων με την μεγαλύτερη πιθανότητα εμφύτευσης και επιτυχούς κύησης, ώστε να είναι αυτά που θα προηγηθούν και θα προτιμηθούν για την εμβρυομεταφορά αλλά και η πληροφορία για την συνολική εικόνα των εμβρύων ενός ζευγαριού με αποτυχίες, είναι βήματα μεγάλης σημασίας για την χάραξη της στρατηγικής μας. Στην αξιολόγηση αυτή, ανοίγονται νέοι ορίζοντες με την βοήθεια της τεχνητής νοημοσύνης. Τα μοντέρνα αυτά συστήματα έχουν τρομακτικές δυνατότητες, και όπως βλέπουμε καθημερινά στην Μονάδα μας είναι πλέον δυνατή ακόμα και η στατιστική συσχέτιση της βαθμολογίας ενός εμβρύου με την χρωμοσωμική επάρκειά του.
• Το να επαναλαμβάνονται πανομοιότυπες προσπάθειες χωρίς μελέτη και διερεύνηση δεν ωφελεί, από ένα σημείο και πέρα, σε τίποτα. Πάντα ανά περίπτωση και εξατομικευμένα, μια σειρά από τροποποιήσεις θα μπορούσαν να επηρεάσουν θετικά το αποτέλεσμα, όπως η αλλαγή του πρωτοκόλλου ωοθηκικής διέγερσης, η εμβρυομεταφορά στο στάδιο της βλαστοκύστης (αν δεν έχει γίνει στο παρελθόν), η κατάψυξη όλων των εμβρύων και η μεταφορά τους σε κύκλους απόψυξης (όπου το ενδομήτριο δεν βομβαρδίζεται από τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων κατά την ωοθηκική διέγερση). Επίσης, ίσως θα πρέπει να ελεγχθεί πιο προσεκτικά η λειτουργία του θυρεοειδή καθώς και ο μεταβολισμός του σακχάρου για πιθανή αντίσταση στην ινσουλίνη.
• Οι γυναίκες με πολλαπλές αποτυχίες θα πρέπει να υποβάλλονται σε υστεροσκόπηση, να ελέγχεται δηλαδή η κοιλότητα της μήτρας υπό άμεση όραση με τον κατάλληλο εξοπλισμό. Σε περίπτωση που ανευρεθεί κάποια παθολογία, όπως συμφύσεις ενδομητρίου, μικροπολύποδες, ή διαφράγματα, αυτή αντιμετωπίζεται ταυτόχρονα. Επίσης, είναι δυνατή η διαπίστωση αλλοιώσεων χρόνιας ενδομητρίτιδας, ώστε να ακολουθήσει η κατάλληλη αγωγή. Ακόμα όμως και αν δεν βρεθεί κάτι συγκεκριμένο, υπάρχουν ενδείξεις πως οι γυναίκες με δυο ή περισσότερες αποτυχίες, έχουν αυξημένα ποσοστά επιτυχίας μετά την υστεροσκόπηση, πιθανώς μέσω ενεργοποίησης παραγόντων του ενδομητρίου που συνδέονται με την εμφύτευση.
• Εάν δεν έχει γίνει υστεροσαλπιγγογραφία στο πρόσφατο παρελθόν, αυτή θα πρέπει να γίνεται, κυρίως για την διάγνωση πιθανής υδροσάλπιγγας (δηλαδή σάλπιγγας που έχει διαταθεί από την παρουσία υγρού, συνήθως λόγω παλαιάς φλεγμονής). Η παρουσία υδροσαλπίγγων τεκμηριωμένα επηρεάζει αρνητικά τα αποτελέσματα της εξωσωματικής, οπότε θα πρέπει να ακολουθήσει αφαίρεση ή απολίνωσή τους.
• Πολύ πρόσφατα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η ισορροπία των μικροβίων που φυσιολογικά βρίσκονται στο ενδομήτριο (μικροβίωμα ενδομητρίου) είναι σημαντική και απαραίτητη για την επιτυχή αναπαραγωγική λειτουργία. Η ισορροπία αυτή εξασφαλίζεται από την παρουσία του γαλακτοβάκιλλου σε επαρκή αναλογία. Η ελλιπής παρουσία του μικροοργανισμού αυτού συνδέεται με αποτυχίες εμφύτευσης και/ή αποβολές και είναι κάτι που μπορεί να διορθωθεί με την χορήγηση κατάλληλων πρε- και προβιοτικών (και όχι αντιβιοτικών που έχουν το αντίθετο καταστροφικό αποτέλεσμα). Έτσι, η εξέταση του μικροβιώματος του ενδομητρίου και η ανάλυση με την μέθοδο NGS προτείνεται στις γυναίκες με πολλές αποτυχίες.
• Στα ζευγάρια με πολλαπλές αποτυχίες θα πρέπει να γίνεται μια πιο λεπτομερής ανάλυση του σπέρματος. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στην αξιολόγηση της κατάστασης του DNA των σπερματοζωαρίων (κατακερματισμός – DNA fragmentation) καθώς και στην αξιολόγηση του οξειδωτικού stress. Αν διαπιστωθούν σημαντικές διαταραχές στα παραπάνω, ο άνδρας θα πρέπει να βελτιώσει τον τρόπο και τις συνήθειες της ζωής του, να λάβει κατάλληλη αντιοξειδωτική αγωγή, ενώ η γονιμοποίηση θα πρέπει να γίνει με ICSI (μικρογονιμοποίηση) και κατά προτίμηση με εξειδικευμένη μέθοδο επιλογής των σπερματοζωαρίων (ZYMOT, PICSI).
• Η διερεύνηση για ανοσολογικούς και θρομβοφιλικούς παράγοντες στις γυναίκες με πολλαπλές αποτυχίες δεν θα μπορούσε να αγνοηθεί, όπως επίσης και η κατάλληλη αγωγή επί ανεύρεσης κάποιας διαταραχής. Τα ζευγάρια όμως θα πρέπει να ενημερώνονται, ότι η εφαρμογή της συγκεκριμένης αγωγής δεν συνεπάγεται με σιγουριά και την επίλυση του προβλήματος, την επίτευξη δηλαδή κύησης σε επόμενη προσπάθεια. Επίσης θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των χρωμοσωμάτων του ζευγαριού, δηλαδή καρυότυπος.
• Εάν σε καμία από τις προηγούμενες αποτυχίες δεν έχει διαπιστωθεί έστω και μια μικρή παροδική αύξηση της χοριακής γοναδοτριφίνης, που να υποδεικνύει εμφύτευση, θα πρέπει να σκεφτούμε την πιθανότητα της μετατόπισης του παράθυρου της εμφύτευσης (του χρονικού δηλαδή διαστήματος που το ενδομήτριο μπορεί να δεχθεί ένα έμβρυο). Σήμερα μπορούμε να διαπιστώσουμε αν υπάρχει μετατόπιση του παράθυρου λαμβάνοντας βιοψία από το ενδομήτριο και αναλύοντας τα γονίδια που διαφοροποιούν την έκφρασή τους κατά το διάστημα αυτό, ώστε σε επόμενο κύκλο να τροποποιήσουμε ανάλογα την προετοιμασία του ενδομητρίου. Πάντως, ενώ η εξέταση αυτή ήταν πολύ διαδεδομένη, πρόσφατες μελέτες αμφισβητούν σοβαρά την αξία της, καταλήγοντας ότι δεν πρέπει πλέον να γίνεται.

• Η εφαρμογή της προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης (PGT), όπου λαμβάνουμε με βιοψία του εμβρύου λίγα από τα κύτταρά του και τα αναλύουμε για πιθανές αριθμητικές ή δομικές διαταραχές των χρωμοσωμάτων, δεν μπορεί να προταθεί ως ‘θεραπευτική’, αφού δεν είναι δυνατόν να παρέμβουμε και να τις διορθώσουμε. Μπορεί όμως να φέρει νωρίτερα ένα θετικό αποτέλεσμα, αφού κάνοντας μεταφορά μιας ελεγμένα άρτιας βλαστοκύστης η πιθανότητα εμφύτευσης ανέρχεται σε πολύ υψηλά ποσοστά. Έτσι κερδίζουμε χρόνο και ψυχική ηρεμία για το ζευγάρι. Μπορεί επίσης να προταθεί και ως ‘διαγνωστική’, για να διαπιστωθεί δηλαδή αν το συγκεκριμένο ζευγάρι δημιουργεί κατά συντριπτική πλειοψηφία ανώμαλα έμβρυα, ώστε να δοθεί η κατάλληλη γενετική συμβουλή και να αλλάξει η στρατηγική αντιμετώπισής του (π.χ. χρησιμοποίηση ωαρίων δότριας).

Η έρευνα στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι εντατική, φέρνοντας καθημερινά στο φως νέα δεδομένα και προτάσεις. Έτσι, το πρόβλημα των πολλαπλών αποτυχιών συνεχώς μελετάται, και είναι σίγουρο πως τα επόμενα χρόνια θα μπορούμε να προσφέρουμε περισσότερα στα ζευγάρια αυτά. Μέχρι τότε, θα πρέπει να είμαστε ειλικρινείς μαζί τους, να είμαστε προσεκτικοί στην ενημέρωσή τους, να μπορούμε να εφαρμόζουμε αυτά που γνωρίζουμε πως τεκμηριωμένα είναι αποτελεσματικά, και πάνω απ’ όλα να τους προσφέρουμε την πολύτιμη ψυχολογική υποστήριξη.